- Optimización del tratamiento farmacológico.
- Señales de alarma y manejo de las mismas.
- Monitorización del paciente
- Criterios de consulta y derivación.
Optimización del tratamiento farmacológico del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica
FÁRMACOS A VALORAR:
- INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA).
- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):
- BETABLOQUEANTES (BB)
- ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
- DIURÉTICOS
- DIGOXINA
1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA):
a. Indicaciones:
Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.
En pacientes hospitalizados, se iniciará el tratamiento antes del alta.
b. Tipo de iECA y dosis (de inicio y objetivo):
| Tipo de iECA | Dosis inicio | Dosis objetivo |
| Captopril | 6,25 mg/8h | 50-100 mg/8h |
| Enalapril | 2,5 mg/12h | 10-20 mg/12h |
| Lisinopril | 2,5-5 mg/24h | 20-35 mg/24h |
| Ramipril | 2,5 mg/24h | 5 mg/12h |
| Trandolapril | 0,5 mg/24h | 4 mg/24h |
c. Contraindicaciones:
Historia de angioedema.
Estenosis bilateral de las arterias renales.
K+ > 5 mmol/l.
Cr > 2,5 mg/dl.
Estenosis aórtica grave.
d. ¿Cómo deben usarse los iECA en la IC?
- Inicio del tratamiento:
- Dosis iniciales (ver apartado 1.b).
- Revisar función renal e iones tras 1-2 semanas del inicio del tratamiento.
- Ajuste de dosis:
- Se intentará alcanzar la dosis objetivo o dosis máxima tolerada.
- Aumentar dosis tras 2-4 semanas; en caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia no se aumentará la dosis (ver adelante).
- Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
- Revisar función renal y los iones tras 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
- Manejo de efectos adversos:
- Empeoramiento de la función renal:
Si Cr > 3 y < 3,5 mg/dl, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.
Si Cr > 3,5 mg/dl suprimir inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.
- Empeoramiento de la función renal:
- Hiperpotasemia:
Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.
Si K+ > 6 mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.
- Hipotensión sintomática:
Es frecuente, mejora con el tiempo y los pacientes deben saberlo. Se reducirá la dosis de diuréticos y otros agentes hipotensores (excepto BB y antagonistas de la aldosterona). La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.
- Tos:
Si el IECA causa una tos molesta, se cambiará por un ARA II.
2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):
a. Indicaciones:
Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC y FEVI < 40% como tratamiento alternativo a los iECAS si intolerancia a los mismos.
b. Tipo de ARA II y dosis (de inicio y objetivo):
| Tipo de ARA II | Dosis inicio | Dosis objetivo |
| Candesartan | 4-8 mg/24h | 32 mg/24h |
| Valsartan | 40 mg/12h | 160 mg/12h |
c. Contraindicaciones:
Las mismas que se aplican a los iECA excepto el angioedema.
d. ¿Cómo deben usarse los ARA II?:
- Inicio del tratamiento: igual que iECA.
- Ajuste de dosis: igual que iECA.
- Manejo de efectos adversos: igual que los iECA, a excepción de la tos.
3. BETABLOQUEANTES (BB):
a. Indicaciones:
Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.
Si posible, en pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.
b. Tipo de BB y dosis (de inicio y objetivo):
| Tipo de B Bloqueante | Dosis inicio | Dosis objetivo |
| Bisoprolol | 1,25 mg/24h | 10 mg/24h |
| Carvedilol | 3,125 mg/12h | 25-50 mg/12h |
| Metoprolol | 12,5-25 mg/24h | 200 mg/24h |
| Nebivolol | 1,25 mg/24h | 10 mg/24h |
c. Contraindicaciones:
Asma. La EPOC no es una contraindicación.
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
Síndrome del seno enfermo (en ausencia de un marcapasos permanente)
Bradicardia sinusal (< 50 lat/min).
d. ¿Cómo deben usarse los BB en la IC?
- Inicio del tratamiento:
- Dosis iniciales (ver apartado 3.b).
- Ajuste de dosis:
- Aumentar dosis tras 4 semanas. No debe aumentarse la dosis si empeoramiento de la IC, hipotensión sintomática o FC < 50/min.
- Se aumentará al doble la dosis de BB en cada consulta hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
- Manejo de efectos adversos:
- Hipotensión sintomática:
Por lo general mejora con el tiempo; hay que considerar la reducción de la dosis de otros agentes hipotensores (excepto IECA/ARA), como diuréticos o nitratos. La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.
- Empeoramiento de la IC:
Se aumenta la dosis de diuréticos y se continuará con los BB (normalmente a una dosis menor) si fuera posible.
- Bradicardia excesiva (< 40
lpm):
Se realizará un ECG para descartar un bloqueo cardiaco. Considérese la interrupción de digital si se estuviera administrando. Podría ser necesario reducir la dosis de BB o la interrupción del tratamiento.
- Hipotensión sintomática:
4. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA:
a. Indicaciones:
Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con una FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (NYHA III o IV) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa.
En pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.
b. Tipo de antagonistas de la aldosterona y dosis (de inicio y objetivo)
| Tipo Antagonista Aldosterona | Dosis inicio | Dosis objetivo |
| Espironolactona | 12,5-25 mg/24h | 25 mg/24h |
| Eplerenona | 25 mg/24h | 50 mg/24h |
c. Contraindicaciones:
K+ > 5 mmol/l.
Cr > 2,5 mg/dl.
Tratamiento concomitante con suplementos de potasio.
Tratamiento combinado de IECA y ARA II.
d. ¿Cómo deben usarse los antagonistas de la aldosterona en la IC?
- Inicio del tratamiento:
- Dosis iniciales (ver apartado 4.b).
- Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del inicio del tratamiento.
- Ajuste de dosis:
- Se intentará alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
- Aumentar la dosis tras 4 semanas. En caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia, no aumente la dosis (ver adelante).
- Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
- Revisar función renal e iones tras 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
- Manejo de efectos adversos:
- Hiperpotasemia:
Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.
Si K+ > 6 mmol/l, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).
- Empeoramiento de la función renal:
Si Cr > 2,5 mg/dl, reducir la dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.
Si Cr > 3,5 mg/dl, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).
- Ginecomastia o mastodinia:
Sustituya la espironolactona por eplerenona.
- Hiperpotasemia:
5. DIURÉTICOS:
a. Indicaciones:
En pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión.
b. Tipo de diuréticos y dosis (de inicio y mantenimiento):
| Tipo de Diurético | Dosis inicio | Dosis mantenimiento |
| Furosemida | 20-40 mg/24h | 40-240 mg/24h |
| Torasemida | 5-10 mg/24h | 10-20 mg/24h |
| Hidroclorotiazida | 25 mg/24h | 12,5-100 mg/24 h |
| Clortalidona | 100-200 mg/24 h | 25-50 mg/24h |
c. ¿Cómo usar los diuréticos en la IC?:
- Inicio del tratamiento:
- Dosis iniciales (ver apartado 5.b).
- Comenzar dosis bajas y aumentar gradualmente hasta mejoría de la congestión.
- Revisar función renal e iones.
- En IC moderada o grave se prefieren diuréticos de asa a tiacidas.
- Dosificación de los diuréticos:
- Ajustar dosis tras restaurar peso seco para evitar disfunción renal y deshidratación. Intentar mantener peso seco con la mínima dosis posible.
- Instruir al paciente a controlar su dosis de diuréticos basándose en el peso diario y en otros signos clínicos de retención de líquidos.
- En el edema resistente se puede usar una tiacida en combinación con diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia o hipopotasemia.
- Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento con diuréticos (analítica estándar cada 6 meses).
6. DIGOXINA:
a. Indicaciones:
En pacientes con IC sintomática y fibrilación auricular (FA) puede utilizarse digoxina para reducir la frecuencia ventricular rápida.
En pacientes con FA y una FEVI < 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca (FC) además de un BB o antes que éste.
En pacientes en ritmo sinusal (RS) la digoxina reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC pero no tiene ningún efecto en la supervivencia.
b. Contraindicaciones:
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente); se tomarán precauciones si se sospecha síndrome del seno enfermo.
Síndrome de WPW.
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.
c. ¿Cómo debe usarse la digoxina en la IC?
- Inicio del tratamiento:
Por lo general, en pacientes estables con RS no se requieren dosis de carga:
- En adultos con función renal normal: dosis de mantenimiento de 0,25 mg (1 c/24h)
- En ancianos y pacientes con afección renal: dosis de mantenimiento de 0,125 ó 0,0625 mg/día (½ ó ¼ c/24 h).
- Monitorización de niveles:
- Revisar concentraciones de digoxina tras 1 semana de iniciarse el tratamiento crónico en pacientes con función renal normal. Alcanzar un nivel estable puede requerir más tiempo en pacientes con afección renal.
- Los niveles terapéuticos se sitúan entre 0,6 y 1,2 ng/ml
- No hay evidencia de que la determinación periódica de niveles de digoxina ofrezca mejores resultados.
Señales de alarma y manejo de las mismas en el paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica
1. ALARMAS PARA LA TA:
a. Hipotensión (< 100/60 mmHg) sintomática:
Protocolo de actuación médica:- Reducir dosis de diuréticos u otros fármacos hipotensores prescindibles (nitratos, calcioantagonistas, etc.).
- Reducir dosis de iECA/ARA II.
- Reducir dosis de BB.
- Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
b. Hipertensión (> 130/80 mmHg) mantenida:
Protocolo de actuación médica:- Aumentar dosis de iECA/ARA II.
- Iniciar/Aumentar dosis de BB.
- Asociar amlodipino.
- Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
2. ALARMAS PARA LA FC:
a. Taquicardia (> 100 lpm) mantenida:
Protocolo de actuación médica:- Valorar causas de taquicardia (incumplimiento, infección, anemia, etc.).
- Iniciar/aumentar dosis de BB.
- Asociar digoxina si FA.
- Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
b. Bradicardia significativa (< 40 lpm):
Protocolo de actuación médica:- Realizar ECG para descartar un bloqueo cardiaco.
- Suspender digoxina.
- Reducir dosis de BB.
- Suspender BB.
- Valorar otras causas de bradicardia (hipotiroidismo, colirios con BB, etc.).
- Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
3. ALARMAS PARA EL PESO:
a. Si ganancia ≥ 2 Kg en 2 días ó más de 3 Kg en una semana, el paciente se pondrá en contacto con la enfermera del CS:
Protocolo de actuación por enfermería de AP (se harán todas):- Reposo (reducir actividad física) durante 3-4 días.
- Reducir ingesta de líquidos durante 3-4 días.
- Aumentar dosis del diurético (un comprimido más al día durante 3-4 días) y retomar posteriormente la dosis previa de diuréticos.
Reevaluación médica (médico AP), peso, TA y FC, a los 4 días.
Si no mejoría, derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
4. ALARMAS SOBRE LA SITUACIÓN CLÍNICA:
a. Si empeoramiento del ahogo o cansancio, necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir, hinchazón piernas y/o abdomen:
Protocolo de actuación por enfermería de AP (se harán todas):- Reposo (reducir actividad física) durante 3-4 días.
- Reducir ingesta de líquidos durante 3-4 días.
- Aumentar dosis del diurético (un comprimido más al día durante 3-4 días) y retomar posteriormente la dosis previa de diuréticos.
Reevaluación médica (médico AP), peso, TA y FC, a los 4 días.
b. Si tos irritativa persistente:
Protocolo de actuación por el médico de AP:- Sin otros signos/síntomas de congestión, cambiar de iECA a ARA II.
- Con otros signos/síntomas de congestión (seguir apartado 4.a).
- Valorar otras causas de tos.
c. Si proceso respiratorio, febril o infeccioso:
Protocolo de actuación por el médico de AP:- Antitérmicos (paracetamol, AAS).
- Antibióticos si sospecha de infección bacteriana.
- Con otros signos/síntomas de congestión (seguir apartado 4.a).
d. Si palpitaciones, mareos, síncopes:
Protocolo de actuación por el médico de AP:- ECG, TA y FC.
- Modificar FC y TA según manejo específico de alarmas.
- Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
Monitorización del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica
1. AUTOCONTROL DEL PACIENTE EN DOMICILIO:
a. Cada día:
- Peso: En báscula digital, desnudo, al levantarse,
después de orinar y antes de desayunar.
Anotar peso en tarjeta al efecto.
Si alarma de peso (ver adelante).
b. Cada 7 días:
- Tensión arterial (TA) y
- frecuencia cardiaca (FC).
Anotar TA y FC en tarjeta al efecto.
Si alarma de TA o FC (ver adelante).
2. CONTROL DEL PACIENTE EN CENTRO DE SALUD:
a. Revisión de enfermería de AP cada 2 meses:
- TA, FC y Peso.
- Revisión peso, TA y FC tomadas en domicilio por el paciente.
- Se interrogará sobre situación clínica:
- Cumplimiento terapéutico (verificar fármacos adecuados).
- Empeoramiento del ahogo y cansancio.
- Ahogo en cama y/o necesidad de aumentar número de almohadas para dormir.
- Mayor hinchazón (piernas, abdomen).
- Tos irritativa persistente.
- Proceso febril o infeccioso.
- Otros: palpitaciones, mareos, síncopes, etc.
b. Revisión médica (médico de AP) cada 6 meses:
- Analítica general (bioquímica básica, hemograma y función tiroidea si toma amiodarona).
- ECG de 12 derivaciones.
- Control de FR y otros procesos concomitantes (diabetes, EPOC, etc.).
- Control de interacciones farmacológicas.
c. El paciente debe acudir al Centro de Salud siempre que note empeoramiento de los síntomas o aparición de síntomas nuevos, particularmente los referidos en el apartado de alarmas sobre la situación clínica.
Criterios de consulta y derivación en el paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica
1. DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA:
A. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS:
- Realizar ecocardiograma si nunca fue realizado.
B. ASPECTOS DE MANEJO):
- Hipotensión (< 100/60 mmHg) sintomática que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
- Hipertensión (>130/80 mmHg) mantenida que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
- Taquicardia (> 100 lpm) mantenida que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
- Bradicardia significativa (< 40 lpm) que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
- HiperK+ o hipoK+ mantenida que no se corrige con las medidas especificadas.
- Creatinina > 3,5 (previamente normal o casi normal) mantenida que no se corrige con las medidas especificadas.
- Aparición de FA no existente previamente (decisión sobre cardioversión eléctrica o anticoagulación).
- Empeoramiento clínico mantenido no debido a los motivos previos, y sin respuesta a las medidas puestas en marcha por el equipo de AP.
C. Otros motivos:
- Demanda del paciente o familia.
2. DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS:
- NYHA IV (disnea al menor esfuerzo o en reposo e incapacidad de realizar cualquier actividad física), salvo paciente en situación “terminal”.
- Sospecha clínica de edema agudo de pulmón.
- Síncope.
- Bloqueo cardiaco avanzado (2º grado Mobitz II ó 3º grado)
- Taquicardia muy sintomática.
- Descompensación aguda y potencialmente grave por otros motivos (neumonía, ictus, angina inestable, IAM, etc.).
- Demanda del paciente o familia.
