Diabetes. Control del paciente

EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Sección coordinada por el Dr. Javier Maestro Saavedra. Doctor en Medicina. Medico de Familia. Cs de Elviña-Mesoiro. A Coruña

El paciente diabético es un paciente al que se le debe de realizar una cuidadosa exploración cardiovascular con el fin de descubrir y tratar de corregir patologías o complicaciones relacionadas con el riesgo cardiovascular, que repercuten muy negativamente sobre el aumento de la mortalidad, que por estas causas, presenta el paciente diabético.

Estas complicaciones engloban una serie de síndromes como son la polineuropatía y la enfermedad arterial periférica.

La neuropatía es una complicación microvascular que produce pérdida de sensibilidad en el pie. Se caracteriza por síntomas y signos simétricos distales producidos sobre todo por el deterioro sensitivo y motor de los nervios periféricos, además de trastornos autonómicos. El adormecimiento, las parestesias, y la paresia leve en los pies son los síntomas más frecuentes. La polineuropatía es una complicación que aparece en al menos un 20% de las personas diabéticas. El diagnóstico precoz es importante porque más de la mitad de estos pacientes pueden estar asintomáticos.

La enfermedad vascular periférica (EVP) consiste en un daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas. Cuando la EVP afecta sólo a las arterias y no a las venas, se denomina «enfermedad arterial periférica» (EAP). Los principales tipos de EVP son los coágulos sanguíneos, la hinchazón (inflamación) y el estrechamiento y la obstrucción de los vasos sanguíneos, produciendo isquemia.

El pie diabético es una entidad clínica producida por neuropatía diabética, inducida por una hiperglucemia mantenida, asociada en muchos casos a EVP y en la que tras un desencadenante traumático se produce una lesión y ulceración del pie.

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento.

Causas del pie diabético:

• Neuropatía: pérdida de sensibilidad táctil y también propioceptiva
• Vasculopatía (micro-macroangiopatía) que impide una correcta reparación de la piel dañada
• Microtraumatismos: mecánicos (calzado), térmicos (calor), químicos (queratolíticos)
• Cambios en áreas de apoyo (artropatía, hiperqueratosis…)
• Falta de higiene y presencia de infecciones

Factores de riesgo:

• Edad avanzada
• DM de más de 10 años de evolución
• Mal control metabólico
• Obesidad
• Disminución de visión
• Antecedentes de amputaciones o ulceraciones
• Nivel socioeconómico bajo, alcoholismo, problemas para el autocuidado

Tratamiento: Debe ser individualizado

• Recubrimiento de la lesión (apósitos y realización de curas)
• Tratamiento de las infecciones: antibioterapia, desbridamiento…
• Alivio de presión local: férulas, calzado especial, vendajes…

Prevención y detección precoz:

El punto más importante, mediante un protocolo de estudio:

1. Identificación de pacientes con factores de riesgo
2. Identificación precoz de síntomas de neuropatía (disestesias, parestesias, dolor…) y vasculopatía (frialdad, claudicación)
3. Inspección ocular: higiene, heridas, grietas, hiperqueratosis, deformidades, calzado…
4. Palpación de pulsos y temperatura
5. Exploración de neuropatía:
   • Sensibilidad superficial:

     Táctil (algodón o aguja)

     Térmica

   • Sensibilidad profunda (vibratoria) mediante el uso de

     Monofilamento (ver más adelante)

     Diapasón

   • Reflejos osteotendinosos
6. Exploración de vasculopatía: índice tobillo/brazo con Doppler

Frecuencia de la exploración

1. Todo diabético en el momento del diagnóstico.
2. Pacientes sin neuropatía/vasculopatía: ANUALMENTE
3. Pacientes con neuropatía/vasculopatía:
   • CADA 3-6 MESES si no tienen factores de riesgo
   • CADA 1-3 MESES si hay factores de riesgo
   • CADA MES: si hay historia de amputaciones/úlceras previas

Exploración cardiovascular.

Esta engloba las siguientes técnicas:

Medición de la presión arterial

Presión arterial con esfigmomanómetro

Automedida de presión arterial (AMPA)

Monitorización ambulatoria de la presión arterial

Exploración de los pulsos periféricos

Exploración de la sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz

Monofilamento de Semmes-Weinstein de 5.07 – 10 g

Índice tobillo brazo

Electrocardiograma

Perímetro abdominal

TÉCNICA DE LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Presión arterial con esfigmomanómetro

Medición de la presión arterial con esfigmomanómetro de mercurio o aneroide

TÉCNICA

Recomendaciones:

• En la primera visita debe realizarse la toma de TA en ambos brazos.

  No debe existir una diferencia entre ambas medidas superior a 10 mmHg.

  Se anotará como valor la medida más alta.

  En las próximas visitas se tomará la PA en dicho brazo.

• En cada visita deberán realizarse 2 mediciones, separadas entre sí 2 minutos.

  Se tomará como valor el promedio de las mismas.

Medición de la presión arterial con esfigmomanómetro digital

TÉCNICA

Recomendaciones:

• En la primera visita debe realizarse la toma de TA en ambos brazos.

  No debe existir una diferencia entre ambas medidas superior a 10 mmHg.

  Se anotará como valor la medida más alta.

  En las próximas visitas se tomará la PA en dicho brazo.

• En cada visita deberán realizarse 2 mediciones, separadas entre sí 2 minutos.

  Se tomará como valor el promedio de las mismas.

Automedida de presión arterial (AMPA)

Dada la buena especificidad (79%) y el elevado VPN de la AMPA en la detección de Hipertensión Clínica Aislada (HCA), se recomienda la utilización de la AMPA como test de cribado y si éste es positivo (valor de PA por AMPA normal), se sugiere confirmar el diagnostico por MAPA; si es negativo (PA por AMPA elevada), no se necesitan más pruebas.

En la actualidad para la realización de AMPA sólo se recomiendan los dispositivos electrónicos (automáticos) de tipo oscilométrico, que miden la PA en la arteria braquial, desaconsejándose los que miden la PA en la arteria radial (de muñeca, influidos por la posición del antebrazo) y en la arteria digital (de dedo, no adecuados por l posición y el estado de la circulación periférica).

LIMITACIONES DE LA AMPA:

1. Necesidad de nuevos estudios prospectivos para la confirmación de cifras diagnósticas
2. Existen discrepancias en cuanto al número de tomas a realizar y el momento de hacerlas.
3. Hay pacientes que no son candidatos a AMPA (arritmias; ancianos con déficit cognitivo, auditivo, visual o motor; personalidad obsesiva).
4. No permite realizar tomas durante el sueño.
5. Puede inducir al paciente a tomar decisiones.
6. Necesidad de entrenamiento de los pacientes.
7. Posibilidad de falsear los resultados.
8. Posibilidad de usar aparatos no validados clínicamente.
9. Coste económico de los aparatos.

VENTAJAS DE LA AMPA:

1. Carecer de reacción de alerta (RA) o efecto “ bata blanca”(EBB).
2. Elimina el sesgo del observador.
3. Mayor reproductibilidad o precisión que la Presión Arterial Clínica (PAC).
4. Informa mejor de la variabilidad de la PA que la PAC.
5. Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA.
6. Buena correlación con la afectación de órganos diana.
7. Estudio de HTA refractaria.
8. Mejora la adhesión al tratamiento.
9. Contribución a la reducción del gasto farmacéutico.
10. Selección y seguimiento de hipertensos que van a participar en ensayos clínicos.

INDICACIONES DE LA AMPA:

DIAGNÓSTICO:

1. Identificación del efecto bata blanca
2. Detección de HTA clínica aislada y seguimiento del paciente con Hipertensión de Bata Blanca dada su alta especificidad y bajo coste
3. Valoración de HTA ligera sin LOD

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE TRATAMIENTO:

1. Valoración de la respuesta al tratamiento farmacológico.
2. HTA no controlada y/o resistente al tratamiento (si no existe LOD se puede hacer AMPA y si las TA son bajas confirmar el control con MAPA)
3. HTA episódica
4. Sospecha de hipotratamiento.
5. Necesidad de controles rigurosos (nefropatía, cardiopatía, DM, embarazo, etc.)
6. Hipertensos con limitaciones al sistema sanitario (geográficas, horario, etc.)

El informe de la Primera Conferencia Internacional de Consenso recomienda realizar un mínimo de 2 tomas de TA por la mañana y 2 por la noche con un intervalo de 1 minuto entre ambas, durante 3 días laborables.

En función de la gravedad de la HTA o en caso de cambio de fármacos, modificación de dosis o estudios farmacológicos, puede ser necesario realizar mayor número de lecturas.

En cualquier caso, se rechazaran las lecturas del primer día y se haría la media de PAS y PAD con las lecturas obtenidas los días segundo y tercero.

PERIODICIDAD DE LAS TOMAS:

• Depende sobre todo del grado de control.
• Registros diarios o a días alternos: al inicio del tratamiento o cuando se realizan cambios.
• Cada 3-4 semanas cuando hay un buen control.
• El registro matutino ( antes de la toma del medicamento) permite estimar el efecto residual del fármaco.
• El registro tarde-noche puede valorar el efecto del fármaco administrado por la mañana.
• La medida a mediodía puede aportar datos acerca del efecto máximo del medicamento.

TECNICA

Recomendaciones:

• Se puede repetir cada 3-4 semanas cuando hay un buen control.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

La Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) es un método preciso, no invasivo por el que se pueden obtener múltiples mediciones de la PA de un sujeto en un periodo dado y con un mínimo de intervención en las actividades diaria del paciente.

Permite conocer los valores de la presión sanguínea, la definición de los promedios de las variaciones circadianas, sus cambios diurnos, la localización de períodos de aparición más frecuente de valores altos de la presión arterial y contribuye al diagnóstico del “fenómeno de la bata blanca”.

INDICACIONES:

• Sospecha de hipertensión clínica aislada
• HTA grado I en pacientes con riesgo cardiovascular global bajo
• HTA resistente al tratamiento
• Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en pacientes ancianos y en diabéticos.
• Tensión arterial elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia.

TÉCNICA

ANÁLISIS DEL INFORME:

El registro es válido:

Si se ha obtenido al menos el 70% de las medidas programadas

Si se ha realiza tomas de TA al menos 1 vez/hora durante todo el periodo de análisis.

VALORES NORMALES DE LA PA POR MAPA:

• NOCTURNO:      <120/75 mmHg

• EN 24 HORAS:   < 135/85 mmHg

PATRONES:

• DIPPER: la PA durante el sueño disminuye de 10 a 20% en relación con la diurna
• NO DIPPER: la PA durante el sueño disminuye menos del 10% en relación con la diurna.

El informe obtenido aporta los siguientes valores:

1. Presión arterial media del periodo escogido (24-48 horas). Los límites de la normalidad de los valores de TA son 3:

   Valoración de normalidad de Ta en MAPA
   	TA sistólica	TA Diastólica
   Periodo de 24 horas	125 – 130 mm Hg	80mm Hg
   Período de actividad	130-135 mm Hg	85 mm Hg
   Período de descanso	120 mm Hg	70 mm Hg

2. Cargas tensionales.

   Definido como el porcentaje de tomas que superan los valores de normalidad. No deben superar el 30%

3. Variabilidad tensional

   Definido como la dispersión de medidas en relación a la media

4. Valoración del patrón nocturno.

   Se considera normal la reducción de los valores de la TA sistólica y diastólica entre un 10%-20% respecto a la actividad.

   Descenso > 10%	10-20%	DIPPER
   	>20 %	DIPPER EXTREMO
   Descenso <10%	0-10%	NO DIPPER
   	Valores superior al periodo de actividad	RISSER

   El patrón No Dipper y el Risser están relacionados con mayor prevalencia de afectación de órganos diana y morbilidad cardiovascular 4 (En estos pacientes es prioritario realizar MAPAS de 48 horas)

EXPLORACIÓN DE LOS PULSOS PERIFÉRICOS

La palpación se realiza con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta.

Sitios de palpación:

Áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel.

Los pulsos palpables comprenden, a cada lado: temporal, carotideo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

Técnica:

Pulso temporal:

De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y corazón de ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos.

Pulso carotideo:

Coloque sus dedos índice y corazón en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroideo, para evitar la compresión del seno carotideo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados.

Extremidades superiores:

Pulso axilar:

Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica.

Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial:

Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.

Pulso cubital:

Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.

Pulso radial:

La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera del palmar mayor, y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.

Extremidades inferiores:

Pulso femoral:

Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de Scarpa.

Pulso poplíteo:

Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.

Pulso tibial posterior:

Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.

Pulso pedio:

Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del 1º dedo. Se utilizarán 2 ó 3 dedos para buscar el pulso.

Puede estar ausente en un 5 a un 10% de casos considerados normales y por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.

Para la exploración de la Neuropatía en el paciente diabético se estudia la sensibilidad profunda vibratoria y táctil por medio de Monofilamento y de la vibración con el diapasón.

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.07 – 10 G

Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil. Se trata de un filamento de nylon unido a un mango que al doblarse aplica una presión constante de 10 gramos (independientemente de la fuerza que emplee el explorador). Es la prueba aislada de mayor valor predictivo de lesión y cuenta con una sensibilidad entre el 66-91% y una especificidad entre el 34-68%.

TÉCNICA

RESULTADOS:

• La exploración normal será si el paciente siente en todos los puntos
• Si en una primera exploración no detecta algún punto, se repetirá de nuevo en los 2 pies.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD VIBRATORIA CON DIAPASÓN DE 128 HZ

TÉCNICA

RESULTADOS:

• La exploración normal será si el paciente siente la vibración

Para la exploración de las vasculopatías en el paciente diabético se utiliza la Palpación de los pulsos, preferentemente el tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo de índice tobillo/brazo.

INDICE TOBILLO BRAZO

El ITB es la relación entre la PAS medida en el tobillo y la medida en la arteria braquial, siendo actualmente la medida más coste-efectiva en la determinación de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP). Permite detectar la EAP asintomática en pacientes que al llevar una vida sedentaria no han mostrado síntomas, identificar la enfermedad en aquellas personas que presentan claudicación cuando caminan largas distancias o a un ritmo acelerado, evaluar el pronóstico de la EAP y el riesgo de la enfermedad cardiovascular.

La realización del ITB en las consultas de prevención primaria permite identificar como de “alto riesgo” a un porcentaje relevante de pacientes clasificados de “riesgo intermedio”. En prevención secundaria un ITB patológico permite identificar a pacientes de “muy alto riesgo”. En estos pacientes está justificado un tratamiento intensivo de los factores de riesgo, así como la búsqueda de lesiones vasculares graves sintomáticas.

TÉCNICA

RESULTADOS:

• Una vez medido el ITB tanto de la pierna izquierda como de la derecha, considerándose, con fines de valoración del riesgo cardiovascular global del paciente, el valor más bajo de los 2 lados.
• Se considera patológica si el valor es inferior a 0,9

INTERPRETACIÓN DE ITB:

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA TASC II para la determinación de ITB:

1. Todos los pacientes con síntomas en las piernas con en ejercicio (Nivel B).
2. Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten FRCV (especialmente DM o tabaquismo) (Nivel B).
3. Todos los pacientes ? 70 años, con independencia del estado de los FR. (Nivel B)
4. Todos los pacientes con una puntuación de riesgo Framinghan de 10-20% (Nivel C)

ELECTROCARDIOGRAMA

TÉCNICA

En situaciones especiales podremos recurrir a derivaciones especiales:

V7: Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior.

V8: Quinto espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato izquierdo.

Derivaciones derechas (V3 a V8). En el lado derecho del tórax, en la posición correspondiente a sus equivalentes del lado izquierdo.

PERÍMETRO ABDOMINAL

TÉCNICA

RESULTADOS

MEDIDAS NORMALES

Mujeres:

Hombres: < 102 cm.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 2 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). www.guiasalud.es
2. Exploración del pie diabético. Cabrera García A., Benito Fernández R., Estrada de la Viuda S. FMC. Form Med Contin Aten Prim 2009; 16: 77-8.
3. Penkins BA, Orszag AO, Ngog M, Ng E, Nwe P, Bril V. Prediction of incident Diabetic Neuropathy using the monofilament exam: A 4-year prospective study. Diabetes Care Publish Ahead of print, publih online March 31, 2010.
4. Gomis R, Rovira A, Feliú JE, Oyalzabal M. Tratado de de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología. Editorial Médica Panamericana, 2007.
5. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R., Bilo G., De Leeuw P., Imai Y., et-al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: A summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2008; 26:1505-26.
6. Coca A., Bertomeu V., Dalfo A., Esmatjes E., Guillén F., Guerrero L., et-al. Blood pressure self measurement: Spanish consensus document. Nefrologia. 2007; 27:139-53.

Descargar PDF