1aria -Cuestionario de salud sexual para hombres (SHIM)
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CUESTINARIO DE SALUD SEXUAL PARA HOMBRES (SHIM)

Incluido en Junlio 2014

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Referencia             Nombre del paciente                                                                                         Fecha de evaluación

Edad      Altura (metros)      Peso (Kg)      Perímetro abdominal (cm)

Medicación actual:

 

INFORMACIÓN SOBRE LOS ANTECEDENTES DE SALUD

¿Desde cuándo experimenta problemas de erección?  Mes             Año

Desde que comenzó a experimentar problemas de erección, ¿han empeorado? SI  NO

¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades /situaciones?

Diabetes    Enfermedades coronarias    Hipertensión arterial    Problemas renales    Lesión medular    Dislipemias     Depresión o Ansiedad    Cirugía prostática.

Marque con una cruz: Fuma    Toma alcohol    Tiene vida sedentaria     Toma una dieta rica en grasas

 

CUESTIONARIO

Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Escoja el número que mejor describe su situación. Por favor asegúrese de que solo selecciona una respuesta para cada pregunta

 

DURANTE LOS ÚLTIMOS 6 MESES:

 

A ¿Cómo califica su confianza de poder lograr y mantener una erección?

  • 1 Muy Baja
  • 2 Baja
  • 3 Regular
  • 4 Alta
  • 5 Muy alta

 

B Cuando tuvo erecciones con estimulación sexual, ¿Con qué frecuencia sus erecciones fueron lo suficientemente duras para poder realizar la penetración?

  • 0 Sin ninguna actividad sexual
  • 1 Casi nunca o nunca
  • 2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
  • 3 Algunas veces (la mitad de las veces)
  • 4 Muchas veces (más de la mitad de las veces)
  • 5 Casi siempre o siempre

 

C Durante el acto sexual o coito, ¿Con qué frecuencia fue capaz de mantener la erección después de haber penetrado a su pareja?

  • 0 No intenté relaciones sexuales
  • 1 Casi nunca o nunca
  • 2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
  • 3 Algunas veces (la mitad de las veces)
  • 4 Muchas veces (más de la mitad de las veces)
  • 5 Casi siempre o siempre

 

D Durante el acto sexual o coito, ¿Le resulto difícil mantener la erección hasta el final?

  • 0 No intenté relaciones sexuales
  • 1 Extremadamente difícil
  • 2 Muy difícil
  • 3 Difícil
  • 4 Ligeramente difícil
  • 5 Sin dificultad

 

E Cuando intentó el acto sexual o coito, ¿Fue satisfactorio para usted?

  • 0 No intenté relaciones sexuales
  • 1 Casi nunca o nunca
  • 2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
  • 3 Algunas veces (la mitad de las veces)
  • 4 Muchas veces (más de la mitad de las veces)
  • 5 Casi siempre o siempre

 

SUME LOS NUMEROS DE CADA PREGUNTA, TOTAL:

El Cuestionario de Salud Sexual para Hombres va más allá y clasifica la disfunción eréctil en las siguientes categorías?

De 1 a 7 Disfunción eréctil grave

De 8 a 11 Disfunción eréctil moderada

De 12 a 16 Disfunción eréctil leve a moderada

De 17 a 21 Disfunción eréctil leve 

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