Via subcutánea

Su utilización en cuidados paliativos

Adaptada en Agosto de 2022

En el apartado de cuidados paliativos la vía subcutánea es utilizada para la administración de medicaciones y de líquidos, en situaciones donde no es posible la utilización de otras vías, como la vía oral, o para conseguir un mejor control del paciente en situaciones complicadas como las convulsiones, hemorragia, vómitos, etc.

CONTRAINDICACIONES

Estados de Shock
Coagulopatía grave
Anasarca

MATERIAL NECESARIO

Aguja tipo palomita 21 - 27 G. de bisel medio
Gasas estériles
Tiras adhesivas
Apósitos transparentes
Jeringas y/o bombas de infusión
Suero fisiológico
Solución antiséptica
Guantes

TÉCNICA

Zonas de punción (si es necesario rasurar)
Cara anterior del tórax
Pared abdominal anterior (zona más adecuada para grandes volúmenes)
Región deltoidea
Cara anterior de los muslos
Región escapular en paciente agitado

Tratar de evitar:

Zonas de piel irradiada, dañada, edematosa, inflamada o ulcerada
Tejido mamario

MÉTODO DE COLOCACIÓN

Desinfectar la zona con solución antiséptica
Pellizcar la piel produciendo un pliegue
Insertar la palomita con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo
Fijar con apósito transparente (visualización de zona de punción)
Hacer un bucle con el tubo de extensión y fijarlo, para evitar tracciones
Comprobar que la vía es permeable con suero fisiológico

Revisar la zona de inserción para detectar alteraciones locales que comprometan la destilación del medicamento, la descolocación de la aguja, etc.

SÍNTOMAS TRATABLES POR VÍA SUBCUTÁNEA

Dolor
Agitación
Nauseas, vómitos y diarrea
Secreciones excesivas
Convulsiones
Disnea y tos
Hipertensión intracraneal
Fiebre
Sudoración

MEDICAMENTOS COMÚNMENTE UTILIZADOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

FÁRMACOS	INDICACIÓN	PRESENTACIONES	DOSIS EN 24 HORAS
N-butilbromuro de hioscina	Estertores Secreciones respiratorias Obstrucción intestinal	Ampolla de Buscapina R: 1ml (20 mg/ml) = 20 mg	20 mg/ 4-6 horas
Cloruro mórfico Fotosensible	Dolor Disnea Tos Diarrea	Ampollas de: 1 ml 1% = 10 mg 1 ml 2% = 20 mg 2 ml 2% = 40 mg	Si ha recibido opioides: 0,5 mg/kg/día cada 4 horas. Si recibe morfina oral pautar la mitad de la dosis y si la recibía parenteral igualar la dosis.
Midazolam	Convulsiones Sedación	Ampollas de Midazolam ó Dormicum R: 3 ml (5mg/ml) = 15 mg	De 10 -15 mg / 24 horas en 6 dosis (cada 4 horas). Si convulsión 10 mg, si no cede repetir. Para sedación: bolo inicial de 15 mg y luego dosis individualizada.
Haloperidol Fotosensible	Nauseas y vómitos Agitación Delirio	Ampolla de 1 ml de Haloperidol R 5mg/ 1ml.	Vida media de 8 a 12 horas. Como antiemético: 12,5-20 mg/ 24 horas Resto: 5-30 mg/día
Levomepromacina No mezclar	Delirio Agitación	Ampolla de Sinogán R de 1 ml 1ml (25mg/ml) = 25 mg	12,5 – 25 mg/ 24 horas repartido en 2 dosis
Dexametasona Fotosensible Se puede mezclar solo con morfina.	Dolor Disnea Astenia-Anorexia Vómitos Compresión medular Obstrucción intestinal	Ampolla de Fortecortin R de 5 ml: 5 ml (8mg/ml) = 40 mg.	Individualizar según indicación
Diclofenaco No mezclar	Dolor Fiebre	Ampolla de Voltarén R : 3 ml (25 mg/ml) = 75 mg	Vida media 8 horas 75-150 mg/ 24 horas.
Ketorolaco No mezclar	Dolor Fiebre	Ampolla de Droal R ó Toradol R de 1 ml 1 ml (30 mg/ ml) = 30 mg	Vida media 8 horas Dosis máxima de 90 mg/24 horas
Tramadol	Dolor	Ampolla de Tramadol de 2ml 2ml (100 mg/ml) = 200 mg	Vida media 6-8 horas 100-400 mg/ 24 horas
Metoclopramida	Nauseas Vómitos de origen periférico Estasis gástrica por compresión tumoral	Ampollas de Primperán R de 2 ml 2ml (5 mg/ml) = 10 mg	Vida media 4-6 horas 30-60 mg/ 24 horas

La duración de la vía con palomita es de 5 a 7 días, salvo por la aparición de dolor, induración, hemorragia, eritema o infección.

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE FARMACOS

Existen dos sistemas de administración de estos: en bolos o en infusión subcutánea continua

Administración en bolos o administración intermitente

Si utilizamos la palomita con un solo fármaco deberemos dar la primera dosis con 0,6 ml más de fármaco (que es la cantidad residual del tubo de extensión) ó lavar con suero fisiológico el tubo al terminar o cada vez que administremos un fármaco si utilizamos varios fármacos.

Hay que evitar volúmenes superiores a 2 mililitros por bolo. En caso de volúmenes mayores colocar más palomitas.

Administración en infusión subcutánea continua

Se obtiene unos niveles plasmáticos de la medicación más estables, además de permitir la combinación de medicamentos. Puede combinarse con la intermitente.

Para ello utilizaremos las bombas de infusión, que pueden ser: elásticos, mecánicos o eléctricas, ó por microgoteo.

Utilizar suero fisiológico para su preparación.

Se puede administrar hasta 5 cc por hora.

No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o ketocorolaco.

Se recomienda no mezclar más de tres medicamentos por la posibilidad de precipitación o inestabilidad.

Las mezclas más utilizadas en paliativos de tres medicamentos son:

Para la agonía: Morfina, N-butilbromuro de hioscina y midazolam
Para el síndrome de oclusión intestinal: Morfina, N-butilbromuro de hioscina y haloperidol

HIPODERMOCLISIS

Es la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo.

La hidratación es sencilla y exenta de complicaciones, pero limitada a que la deshidratación provenga de una causa potencialmente reversible.

Las zonas de punción recomendada son la zona pectoral, deltoidea y el abdomen (la más utilizada).

Se puede hidratar con suero fisiológico y glucosalino. No administrar suero glucosado.

Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora.

BIBLIOGRAFÍA

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Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Cuidados Paliativos (libro electrónico), SECPAL. http://wwwscpal.com/guiacp

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