Infiltraciones. Documento taller

TALLER DE INFILTRACIONES ARTICULARES Y PERIARTICULARES

Modificado en Marzo de 2015

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INTRODUCCIÓN

ARTROCENTESIS, TERAPIA INTRAARTICULAR E INYECCIÓN EN TEJIDOS BLANDOS

La infiltración consiste en la inyección, intrarticular o en elementos no articulares, de sustancias con efecto antiainflamatorio y analgésico que tratan de alcanzar efectos perecederos o definitivos en la mejoría de procesos que afectan al aparato locomotor. Forma parte de amplio arsenal terapéutico que dispone la medicina actual, y por ende la atención primaria, para abordar esas patologías, y por lo tanto tiene sus indicaciones y su posición dentro de la escala de tratamiento de estas patologías, aunque no de be anteponerse o sustituir a otros recursos, pero tampoco ser excluida.

La artrocentesis es un procedimiento relativamente sencillo y con escasos efectos secundarios que consiste en la punción articular y la evacuación de líquido articular con fines diagnósticos o terapéuticos, ya que actúa descomprimiendo zonas de tensión. La administración local intraarticular o en tejidos blandos de fármacos, sustancias químicas o radioisótopos es una de las modalidades terapéuticas de las enfermedades reumáticas, que produce en general un gran alivio de la sintomatología, con escasos efectos secundarios, y es en muchos de los casos el tratamiento de elección, fundamentalmente en procesos inflamatorios de tejidos blandos.

Existen diferentes motivos que justifican la realización de infiltraciones en el ámbito de la atención primaria, entre los que podríamos destacar:

• La técnica es sencilla, exigiendo un aprendizaje que se adquiere de forma rápida y sólo precisará de entrenamiento, práctica y prudencia por parte del clínico.
• Precisa de pocos recursos, asumibles en cualquier consultorio o centro de salud.
• Mayor accesibilidad para los pacientes respecto a la atención especializada.
• Disminuyen el dolor y la inflamación permitiendo una recuperación más rápida de la funcionalidad, al tiempo de detener el deterioro funcional que acarrea la inmovilización prolongada.
• Muy raras complicaciones.
• Aval de años de experiencia por parte de médicos de atención primaria.

INDICACIONES GENERALES PARA LA INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES

• • Patología inflamatoria monofocal u oligofocal articular o de tejidos blandos.
  • Patología inflamatoria polifocal, pero con mayor severidad monofocal u oligofocal.
  • Insuficiencia del tratamiento farmacológico y/o rehabilitador.
  • Cuando estén contraindicados otros tratamientos.

INDICACIONES PARA LA INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR CON GLUCOCORTICOIDES

• • • Artritis Reumatoide (adulto y juvenil).
    • Artropatías por depósito de microcristales (gota y pseudogota).
    • Lupus eritematoso sistémico y otras conectivopatías.
    • Artritis traumática aguda.
    • Artrosis / Osteoartritis.
    • Artropatías inflamatorias de otro origen (Enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante con participación periférica, artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, etc.

INDICACIONES PARA LA INFILTRACION PERIARTICULAR CON GLUCOCORTICOIDES

ESQUEMA TERAPÉUTICO A UTILIZAR

• • 1. Reposo relativo.
    2. Medidas locales y ejercicio de rehabilitación.
    3. AINES/Analgésicos (5-7 días).
    4. Valorar infiltración local (que supone la colocación de una sustancia antinflamatoria esteroidea, de depósito, en el punto de inflamación o dolor).
    5. En caso de no ser efectiva puede ser necesaria la cirugía.

CONTRAINDICACIONES PARA LA INFILTRACIÓN CON GLUCOCORTICOIDES

• • 1. Ausencia de diagnóstico preciso.
    2. Trastornos de la coagulación.
    3. Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares, o bien en caso de bacteriemia.
    4. Infiltraciones previas repetidas ineficaces.
    5. Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
    6. Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente inflamadas.

NORMAS GENERALES PARA LA INFILTRACIÓN CON GLUCOCORTICOIDES

• • 1. Realización por personal entrenado.
    2. Conocimiento anatómico de las estructuras articulares y de los tejidos blandos a infiltrar.
    3. Elegir la vía de acceso más cómoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada.
    4. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la técnica.
    5. Seguir siempre una rigurosa asepsia.
    6. Elegir la aguja adecuada a casa articulación o tejido blando.
    7. Introducir la aguja de manera suave, sin brusquedad, sin realizar movimientos extemporáneos o multidireccionales sin necesidad.
    8. No vencer resistencias inesperadas a la introducción de la aguja.
    9. Si se está en la cavidad articular, aspirar antes todo el líquido sinovial que pueda haber.
    10. Antes de inyectar el fármaco, cerciorarse mediante aspiración de que no se está en la vía vascular.
    11. Si se infiltra con proximidad a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes, para evitar lesionarlo.
    12. Administrar el volumen no superior al que admita cada articulación. Como indicación:
        • 0,5 – 1,5 ml en articulaciones pequeñas
        • 0,25 – 1 ml en vainas tendinosas.
        • 0,5 ml en articulaciones pequeñas
        • 3ml en articulaciones medianas
        • 5 a 10 ml en articulaciones grandes
    13. Tras la infiltración, retirar la aguja con cuidado y proteger con un apósito el sitio de punción.
    14. Recomendar el reposo de la articulación durante las 24-48 horas siguientes a la infiltración.

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA REALIZAR INFILTRACIONES

Utilizar siempre material estéril desechable de un sólo uso. Se precisa:

• • 1. Agujas desechables, varios modelos según localización y patología.
    2. Jeringas desechables.
    3. Gasas estériles.
    4. Paños estériles de campo quirúrgico.
    5. Guantes estériles.
    6. Antisépticos.

FÁRMACOS EMPLEADOS EN LAS INFILTRACIONES

CORTICOIDES

La aplicación de corticoides por vía intraarticular o en tejidos blandos requiere formulaciones retardadas o de depósito, en forma de ésteres en suspensión cristalina, que les confieren una menor solubilidad y una mayor persistencia y duración del efecto local, necesarias para conseguir la eficacia clínica.

Existen diversos análogos sintéticos, con potencia diferente aunque eficacia similar como son:

• • • Acetato de betametasona y fosfato sódico de betametasona (Celestone cronodose^R),
    • Acetato de parametasona (Cortidene depot^R) y
    • Acetónido de triamcinolona (Trigón depot^R).

Probablemente este último es el que mejor resultado ha aportado, probablemente por su menor solubilidad y una duración del efecto local más prolongado. Algunos autores recomiendan formulaciones mixtas como la del celestone cronodose (corticoides poco solubles –retardados- con corticoides solubles –acción rápida-.)

ANESTÉSICOS LOCALES

La utilidad de los anestésicos locales es doble: por una parte, producen alivio inmediato del dolor en el punto de inyección y, por la otra actúan como diluyentes del corticoide, mejorando su difusión, disminuyendo el riesgo de atrofia de los tejidos bañados y disminuyendo la frecuencia de artritis por microcristales de corticoides.

La dilución utilizada en la mezcla de infiltración es 1:1 (1 mililitro de de anestésico por cada mililitro de corticoide).

Ejemplos de anestésicos locales a utilizar son: mepivacaína (Scandinibsa R), lidocaína (lidocaina ^R), xilocaína.

EFECTOS ADVERSOS DE LA INFILTRACIÓN CON GLUCOCORTICOIDES

1. Infección articular: es la complicación más grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones.
2. Artritis postinyección (artritis por microcristales de corticoides). Ocurre en el 1-3% de los casos y se caracteriza por una artritis aguda en las 48 horas siguientes a la infiltración.
3. Roturas tendinosas: no se deben hacer infiltraciones intratendinosas.
4. Artropatía corticoidea: la infiltración repetida de una misma articulación puede producir una artropatía semejante a una artropatía neuropática
5. Síncope vasovagal, por dolor intenso durante la técnica o en personas predispuestas o aprensivas.
6. Hematoma en la zona infiltrada. Ver Imagen adjunta.
7. Despigmentación de la zona infiltrada (la más frecuente). Ver imagen adjunta
8. Los efectos adversos derivados de su difusión a la circulación sistémica.

¿CUÁNTAS INFILTRACIONES SE PUEDEN REALIZAR ANTE LA MISMA PATOLOGÍA?

Las pautas de utilización, relativamente arbitrarias, recomiendan:

• • 1. Espaciar las infiltraciones entre 7 días y 1 mes.
    2. No infiltrar una misma articulación más de 4 veces al año, ni más de 2 consecutivas si son ineficaces.
    3. No infiltrar más de 3 articulaciones en una misma sesión.
    4. Mantener la articulación infiltrada en reposo 24-48 horas.
    5. No administrar en patologías acompañantes que puedan agravarse (p.e: diabetes)

HOMBRO

El dolor del hombro se encuentra entre las quejas más comunes de la práctica médica. Dicho dolor puede ser causado por problemas locales dentro de la región del hombro o por desórdenes de estructuras a distancia.

Con el objeto de abordar el tema que nos ocupa lo dividiremos en los siguientes apartados:

• • 1. Recuerdo anatómico
    2. Anamnesis y exploración física
    3. Patología del hombro
    4. Técnicas de infiltración

1. RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO:

La cintura escapular comprende por una parte el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular).

El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular.

La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.

La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable.

La cabeza humeral se articula con una superficie glenoidea sólo algo mayor a un tercio de su tamaño y la articulación tiene una cápsula articular laxa.

La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito articular“ de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín). La inervación de estos músculos depende de los nervios supraescapular (músculo supraespinoso e infraespinoso), circunflejo (redondo menor) y los subescapulares superior e inferior (músculo subescapular) todos ellos dependen de las raíces nerviosas C5 y C6.

2. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

2.1. ANAMNESIS:

En la valoración del hombro doloroso juega un papel importante la anamnesis debiendo valorar los antecedentes personales, patología previa del hombro, tipo de actividad profesional o si se practica algún deporte, características del dolor (si es agudo o crónico, si tiene ritmo inflamatorio o mecánico…) el grado de repercusión en la vida del enfermo, en sus actividades normales o profesionales.

2.2. EXPLORACION FISICA:

En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.

A) MOVILIDAD ACTIVA:

Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.

- Prueba del rascado de Apley:

Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.

B) MOVILIDAD PASIVA:

El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitación de estos movimientos indica patología cápsulo-articular.

En general se admite como axioma que si la movilidad pasiva es completa, rara vez la patología del hombro es articular.

- Grados de movilidad:

• • • Abducción 180º
    • Adducción 45º
    • Flexión 160º
    • Extensión 60º
    • R. externa 45º
    • R. interna 55º

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son:

• • • La abducción,
    • La rotación externa y
    • La rotación interna.

La limitación de estos tres movimientos constituye lo que se llama “patrón capsular” y su significado es de patología articular cualquiera que sea su etiología.

C) MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:

La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:

• • • Rotación interna: Subescapular
    • Rotación externa: Infraespinoso
    • Abducción: Supraespinoso
    • Flexión: Porción larga del bíceps
    • Extensión: Redondo mayor y deltoides

- Maniobras exploratorias:

Rotación externa resistida: