Dolor crónico oncológico

DOLOR CRONICO ONCOLÓGICO. TRATAMIENTO

Modificada en Mayo de 2015

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El dolor es un síntoma frecuente en la evolución del cáncer, afectando a un 70% de los pacientes a lo largo de la enfermedad y produciendo una merma considerable en la funcionalidad y la calidad de vida.

Sus características pueden variar en función de las estructuras y mecanismos implicados en su aparición, adquiriendo con frecuencia carácter crónico como consecuencia del avance de la enfermedad y de las medidas empleadas en frenar su evolución. Debe realizarse un tratamiento farmacológico adaptado al tipo e intensidad del dolor y hacer un uso juicioso y precoz de las técnicas intervencionistas y la radioterapia en aquellos casos en los que esté indicado, con el fin de optimizar el control analgésico y minimizar los efectos secundarios.

Suele ir asociado al tratamiento etiológico causante del proceso y acompañado de la valoración integral del paciente que incluya el entorno, social y psicológica.

Uno de los principales factores implicados en su elevada incidencia es la ausencia de identificación del mismo, siendo percibido por los pacientes como algo inherente a la enfermedad y con menos importancia para el clínico que otros síntomas más físicos o tangibles. El miedo a la dependencia a fármacos, a que se desarrolle tolerancia y no sean efectivos si el dolor se agrava, o a que suponga un signo de progresión de la enfermedad son alguno de los temores que llevan al paciente a no comunicar la existencia de dolor.

El dolor repercute de forma marcada en el estado funcional y psicológico del paciente, traduciéndose en un empeoramiento en la calidad de vida y sus relaciones personales, así como ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Es necesario adoptar tratamientos analgésicos adecuados y el desarrollo de maniobras de afrontamiento que eviten que el paciente caiga en el catastrofismo y logre adoptar un papel activo en el manejo del dolor. Por todo ello resulta fundamental que el equipo médico-quirúrgico y la enfermería a cargo del paciente mantengan una evaluación constante del nivel de confort del paciente y estén alerta a signos indirectos de la presencia de dolor

Entre las causas del dolor se encuentran tanto la propia afectación orgánica por la enfermedad, como la progresión de la misma con la infiltración de tejidos adyacentes o distantes, como sucedería en el caso de las metástasis

El dolor puede presentarse en muy diferentes localizaciones y formas según el mecanismo implicado. Así podemos distinguir en estos pacientes:

DOLOR NOCICEPTIVO: provocado por lesión tisular. Puede dividirse en:

Somático: ocasionado por lesión de huesos, articulaciones o músculos, frecuentemente por lesiones metastásicas. Es descrito como un dolor agudo y bien localizado.

Visceral: producido por invasión de órganos abdominales o pélvicos. Se manifiesta como dolor difuso, opresivo y mal localizado. Puede ser referido a un área cutánea a distancia que tenga la misma inervación.

DOLOR NEUROPÁTICO: por lesión nerviosa periférica o central por compresión, sección, hemorragia, mecanismos químicos, etc. Ocasiona dolor de carácter quemante, con sensación de electricidad, hipoestesia o disestesia. Puede aparecer como complicación tras la cirugía, radioterapia o quimioterapia, así como por afectación del plexo lumbosacro.

DOLOR PSICOGÉNICO: dolor mediado fundamentalmente por factores psicológicos. Resulta poco frecuente en pacientes afectados por cáncer y debería ser un diagnostico de exclusión una vez descartadas otras causas de dolor.

CUADROS DOLOROSOS FRECUENTES

POR LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

DOLOR ABDOMINAL. Su forma de presentación puede ser muy variable según su origen. Es frecuente la aparición de dolor abdominal secundario a obstrucción intestinal, por las metástasis hepáticas o por carcinomatosis peritoneal

DOLOR PÉLVICO. Como consecuencia de la aparición de metástasis óseas, infiltración de tejidos a nivel presacro o en forma de dolor neuropático por afectación del plexo lumbosacro.

DOLOR PERINEAL

POR MECANISMO ETIOLÓGICO CONOCIDO

DOLOR SECUNDARIO A QUIMIOTERAPIA.La neuropatía inducida por quimioterapia (NIQ) es la complicación neurológica más frecuente del tratamiento del cáncer y afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes.

La respuesta a fármacos antineuropáticos tradicionales como amitriptilina, nortriptilina, lamotrigina y gabapentina es pobre.

DOLOR SECUNDARIO A RADIOTERAPIA. Los pacientes sometidos a radioterapia abdominal pueden desarrollar cuadros de enteritis o proctitis rádica, en los que el dolor puede acompañar a síntomas digestivos como nauseas, vómitos, diarrea o tenesmo.

POR CARACTERÍSTICAS TEMPORALES

DOLOR IRRUPTIVO. Se define como un dolor episódico de carácter intenso, inicio rápido y corta duración (media de 30 minutos) que se diferencia claramente dentro de un dolor basal relativamente estable.

DOLOR POR FINAL DE DOSIS. Se produce al acercarse el final del intervalo de dosificación, antes de la siguiente toma, y es un signo de infradosificación.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Aunque con marcadas limitaciones, la escalera analgésica de la OMS continúa siendo el pilar básico en el tratamiento del dolor en el paciente por cáncer cuyo objetivo fundamental es el confort del paciente.

Para ello tratamos de evaluar la intesidad del dolor para ello utilizamos:

LA ESCALA NUMÉRICA,

Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma (Figura 1)

LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA O VAS)

Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. Se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. (Figura 2).

Sin dolor __________________________________________ Máximo dolor

Figura 2.- ESCALA ANALÓGICA VISUAL

LA ESCALA DE CARAS DE WONG-BAKER, para niños a partir de los tres años y adultos donde la comunicación sea compleja. (Figura 3)

TRATAMIENTO DEL DOLOR.

LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La OMS diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer. Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer. Este manejo está basado en el concepto de una escalera analgésica.

Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son:

Por vía oral.

Por horario.

Con la escalera.

De manera individual

Con atención al detalle.

El primer peldaño de la terapia para el dolor leve a moderado es el uso de acetaminofén, aspirina u otro aine. 

El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son los analgésicos de elección en caso de dolor leve, así como en el dolor moderado a intenso en combinación con opioides, debido a que su uso conjunto potencia su efecto. Poseen efecto techo, lo que implica que por encima de su dosis máxima no aumenta su eficacia pero sí el riesgo de efectos secundarios.

Se pueden usar adyuvantes para aumentar la eficacia analgésica o bien para tratar síntomas asociados que exacerban el dolor y proporcionar una actividad analgésica adicional en los diferentes tipos de dolor.

Resulta fundamental conocer sus efectos a nivel cardiovascular, renal o digestivo entre otros a la hora de prescribirlos a pacientes con factores de riesgo (enfermedad cardiovascular conocida, hipertensión, insuficiencia renal o hepática, antecedentes de úlcera o sangrado digestivo).

Cuando el dolor persiste o aumenta, se le debe agregar al aine (no sustituir) un opioide, como la codeína o la dihidrocodeína. 

Los opioides en este peldaño son comúnmente administrados en combinaciones fijas con acetaminofén y aspirina, dado que esta combinación proporciona analgesia adicional. Pero los productos con combinaciones fijas pueden ser de utilidad limitada por la dificultad para manejar cada medicamento por separado. Por ejemplo algunas combinaciones tienen un contenido bajo de opioide pero un contenido elevado de acetaminofén o de AINE, pudiendo producir toxicidad relacionada con la dosis del AINE.

Su efecto analgésico se ve en ocasiones ensombrecido por la aparición de somnolencia o trastornos digestivos como nauseas, vómitos y estreñimiento.

si el dolor es persistente de moderado a intenso debe tratarse con un opioide más potente. 

Usualmente morfina, tapentadol, oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanilo.

Debido a su facilidad de administración y efectividad es recomendable utilizar la vía oral siempre que sea posible, reservando las vías subcutánea e intravenosa para los casos en los que la vía oral no sea posible o en el tratamiento los periodos de agudización. En general resulta aconsejable comenzar con presentaciones de morfina oral rápida administrada cada 4 horas e ir ajustando la dosis mediante incrementos del 50% cada 24 horas hasta alcanzar la dosis efectiva, teniendo en cuenta que no tiene dosis techo. Una vez controlado el dolor se puede pasar a una formulación de morfina retardada cada 12 o 24 horas para mayor comodidad del paciente.

En los últimos años se han ido desarrollando un número creciente de formulaciones con diferentes vías de administración y biodisponibilidad que intentan adaptarse a las diferentes necesidades de cada paciente.

Algunas presentaciones comercializadas actualmente son:

Vía oral: disponemos de presentaciones de liberación:

Inmediata (morfina y oxicodona) que pueden ser administradas cada 4 horas, y

Prolongada de 12 horas de duración (oxicodona, tapentadol e hidromorfona) o 24 horas (hidromorfona).

Recientemente se ha comercializado una combinación de oxicodona con naloxona que ha demostrado disminuir la incidencia de estreñimiento asociado a su consumo.

Vía transdérmica: comercializados actualmente parches de fentanilo y buprenorfina. Resultan especialmente útiles en aquellos pacientes con dificultades para la deglución, trastornos gastrointestinales o cuando no se puede garantizar un cumplimiento adecuado (como en el caso de pacientes ancianos). Es importante colocar el apósito sobre piel limpia y seca para optimizar su adherencia y rotar el lugar de aplicación para disminuir el riesgo de reacciones cutáneas locales. Este tratamiento no es adecuado en caso de dolor inestable o con componente irruptivo frecuente, debido a que su inicio de acción lento (aproximadamente 12 horas) y su acción residual de hasta 17 horas tras su retirada no permiten realizar ajustes rápidos de dosis. La principal ventaja de esta formulación reside en la estabilidad de los niveles plasmáticos alcanzados, que permite su administración cada 72h, aunque en hasta un 25% de los pacientes puede ser necesaria su aplicación cada 48 horas.

El fentanilo y la buprenorfina transdérmicos difieren fundamentalmente en que mientras el primero es un agonista opioide puro, el segundo es un agonista parcial. Esto hace que a diferencia del fentanilo, la buprenorfina tiene una dosis máxima recomendada de 140 µg/hora (dos parches de 70 µg/hora). En los pacientes que presentan abuso de opioides, la sustitución con buprenorfina puede prevenir el síntoma de abstinencia

El tratamiento para el dolor persistente relacionado con el cáncer debe administrarse por horario con dosis adicionales según la intensidad del dolor, pues la administración por horario mantiene un nivel constante de fármaco y ayuda a prevenir la reaparición del dolor. 

Cuando los pacientes con dolor moderado a severo son vistos por primera vez por el clínico deben iniciarse en el segundo o el tercer peldaño de la escalera.

Derivar a unidad del dolor sino se consigue un adecuado control del mismo

De forma resumida:

PRIMER ESCALÓN:

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: paracetamol, metamizol (dolor visceral).

AINES (y AAS): de elección en dolor óseo/metastásico.

Se pueden añadir fármacos coadyuvantes.

SEGUNDO ESCALÓN: OPIOIDES DÉBILES

CODEÍNA (+/- PARACETAMOL), DIHIDROCODEÍNA.

TRAMADOL (de elección): ajustar dosis con comprimidos de absorción normal, luego pasar a formulación retard +/- gotas de rescate.

Pueden añadir fármacos del primer escalón.

Pueden añadir fármacos coadyuvantes.

TERCER ESCALÓN: OPIOIDES POTENTES

MORFINA: Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas: 30-60 mg/día    

Si ya tomaba convertir la dosis e ir subiendo la dosis (30-50%/24-48h) hasta control de dolor.

Es mejor ajustar dosis con comprimidos liberación rápida y pasar después a liberación prolongada.

Elegir la morfina entre otros opioides porque se puede empezar con dosis menores (2,5-5 mg/4h con morfina liberación rápida ó 10 mg/12 h de liberación retardada).

FENTANILO:La vía transdérmica preferible en dolor crónico estable, en tumores de cabeza y cuello o intolerancia de la vía oral.

La formulación transmucosa se puede utilizar como rescate en agudizaciones del dolor.

TAPENTADOL:  Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas: 25-50 mg/día (aunque hay que tener en cuenta que la dosis efectiva es de 50mg/ dos veces al día)

OXICODONA:    Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas: 5-10 mg/día (Titular con incrementos del 25-50%, teniendo en cuenta que la dosis efectiva debe de tomarse, al menos, dos veces al día).

Existe una combinación de oxicodona con naloxona que ha demostrado disminuir la incidencia de efectos secundarios.

Puede añadir fármacos del 1º escalón o adyuvantes.

No se recomienda mezclar opioides

FARMACOS

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Los AINES se usan como terapia inicial en el dolor leve. Pueden ser usados en combinación con opioides y analgésicos adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta.

Los AINES disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios que se generan en el sitio de la lesión tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. Estos mediadores sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos. Aunque los AINES pueden también ejercer acciones en el sistema nervioso central, pero no activan los receptores opioides y por lo tanto producen analgesia por un mecanismo diferente. Por lo tanto:

La adición de AINES o acetaminofén a los analgésicos opioides puede lograr un “efecto ahorrador” de forma que una dosis menor de opioides puede aliviar el dolor con menos efectos secundarios.

En comparación con los opioides, los AINES tienen un espectro diferente de toxicidad. Usados como agentes únicos los AINES tienen efecto máximo o tope en su potencial analgésico, y por lo tanto no se recomienda el uso de dosis más altas que las especificadas.

Los salicilatos no acetilados no afectan marcadamente la agregación plaquetaria y no alteran el tiempo de sangrado.

La aspirina, el prototipo de los salicilatos acetilados, produce inhibición irreversible de la agregación plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado varios días después de la ingestión.

Otros AINES producen inhibición reversible de la agregación plaquetaria, la cual persiste mientras el fármaco esté presente en la circulación sistémica. Por lo tanto con la excepción de los salicilatos no acetilados mencionados, los AINES deben ser evitados en pacientes trombocitopénicos o con alteración en la coagulación.

Los AINES se unen ampliamente a las proteínas plasmáticas y por lo tanto pueden desplazar otros fármacos como la cumarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, hipoglucemiantes orales y derivados de las sulfamidas. Estas alteraciones pueden aumentar los efectos terapéuticos o tóxicos de cada uno de éstos fármacos.

El uso de AINEs se asocia con toxicidad gastrointestinal leve (dispepsia, ardor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, diarrea, estreñimiento, flatulencia, sensación de plenitud, dolor epigástrico y abdominal) o graves (sangrado, ulceras, perforación). Los efectos graves no siempre son precedidos por efectos gastrointestinales menores; los pacientes deben ser informados de la importancia de vigilar cualquier síntoma gastrointestinal.

Efecto gastrolesivo: Ibuprofeno< Diclofenaco< Naproxeno

Las toxicidades hepáticas y renales pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINES, pero es más común durante el uso crónico.

El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada, enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardiaca, alteraciones en la función hepática, hipovolemia y terapia concomitante con otros fármacos nefrotóxicos como los diuréticos o con niveles altos de angiotensina II o catecolaminas.

Los efectos antipiréticos y antiinflamatorios de los AINES pueden enmascarar los síntomas y signos usuales de infección.

Aunque los AINES son efectivos para aliviar el dolor leve y tienen “efecto ahorrador de opioides” en el dolor moderado a severo, su uso debe monitorizarse cuidadosamente para detectar tempranamente efectos secundarios.

No es posible predecir que AINE será mejor tolerado por un paciente en particular; ninguno ha demostrado superioridad sobre otros para aliviar el dolor. Una vez seleccionado, la dosis debe aumentarse hasta que el dolor haya sido aliviado o la dosis máxima recomendada haya sido alcanzada. La duración de la analgesia no siempre se correlaciona con la vida media plasmática de los AINES, es por ello que la respuesta del paciente debe guiar al clínico en seleccionar el intervalo de administración. Debido a que los AINES y los analgésicos adyuvantes tienen efecto tope en su eficacia, si un paciente no responde a la dosis máxima de un AINE, otro AINE debe iniciarse antes de suspender esta clase de analgésicos. La selección inicial de un AINE debe basarse en la eficacia, seguridad y costo relativo.