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Insuficiencia Cardiaca - Para saber más

Para saber más

LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad crónica y prolongada, aunque en ocasiones puede aparecer de manera súbita.

Debemos referirnos a ella no como una enfermedad aislada sino un síndrome fisiopatológico resultante de cualquier problema que impida la capacidad normal de llenar o bombear la cantidad adecuada de sangre necesaria para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.

A medida que se pierde la acción de bombeo se producen situaciones de congestión venosa en diferente órganos, lo que asociado a la falta de oxigeno les produce daño y reduce su capacidad para funcionar adecuadamente

CLASIFICACION FUNCIONAL

La clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca es la diseñada por la New York Heart Association (NYHA), sobre la base de la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis, basado sobre la presencia y severidad de la disnea.

Consta de 4 grados:

  • Grado I: Sin limitación funcional a pesar la de disfunción ventricular
  • Grado II:Aparecen los síntomas (disnea, palpitaciones y angina) con la actividad física diaria ordinaria y desaparecen con el reposo
  • Grado III:Marcada limitación al ejerció con aparición de los síntomas con actividades físicas menores y desaparecen con el reposo
  • Grado IV:Limitación severa e incapacidad para realizar cualquier actividad física. No existe recuperación con el reposo

SÍNTOMAS

Los síntomas predominantes de la IC son respiratorios:

  • Disnea de esfuerzo ó de reposo, en los casos más avanzados
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Edema agudo de pulmón, en los casos más severos

Otros síntomas asociados a la IC serían:

Asociados a la pobre circulación de sangre:
  • Mareos
  • Confusión
  • Diaforesis
  • Frialdad distal
Asociados a la congestión venosa:
  • Edemas
  • Anasarca
  • Nicturia
  • Taquicardia
  • Ingurgitación yugular
  • En los casos más severos: Ascitis, Hepatomegalia

SIGNOS

  • Palpitación precordial por cardiomegalia
  • Ritmo de galope por 3er ruido
  • Arritmias cardiacas
  • Estertores crepitantes
  • Derrame pleural
  • Cianosis

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Hemos de pensar que la evaluación clínica básica de la IC en atención primaria debería iniciarse con una historia clínica y exploración física que puedan mostrar datos sugestivos de la enfermedad.

Aún no existiendo un criterio único para su diagnostico, el sistema más comúnmente usado son los criterios de Framingham.

Según estos para diagnosticas la IC se necesitarían dos criterios mayores o uno mayor y dos menores:

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES(*)
  • Disnea paroxística nocturna
  • Ingurgitación yugular
  • Estertores
  • Cardiomegalia
  • Edema agudo de pulmón
  • Galope por tercer ruido
  • Reflujo hepato-yugular
  • Pérdida de > 4,5 kg de peso en tratamiento
  • Edema de los miembros inferiores
  • Tos nocturna
  • Disnea de esfuerzo
  • Hepatomegalia
  • Derrame pleural
  • Capacidad vital 1/3 de la prevista
  • Taquicardia de > 120 lat/min
(*) Validos si se excluyen otras causas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemos de solicitar para apoyar el diagnóstico de IC las siguientes pruebas complementarias:

Prioritarias:

  • Radiografía de Tórax
  • Electrocardiograma

Otras:

  • Analítica de sangre
  • Espirometría
  • Saturación de oxigeno

Electrocardiograma (EEG)

Un EEG normal hace muy improbables la existencia de insuficiencia cardiaca. Los hallazgos más frecuentes de la IC son:

  • Taquicardia sinusal (descompensación, anemia, fiebre, hipertiroidismo)
  • Bradicardia sinusal (BAV, Intoxicación digitálica, hipotiroidismo)
  • Fibrilación/ Flutter auricular
  • Bloqueo de rama izquierda
  • Arritmias ventriculares
  • Isquemia/ ondas q
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • Microvoltajes (obesidad, enfisema, derrame pericárdico)

Radiografía de tórax

Los hallazgos más frecuentes en pacientes con IC son:

  • Cardiomegalia
  • Hipertensión venocapilar
  • Edema intersticial
  • Derrame pleural
  • Líneas B de Kerley

IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DESCOMPENSACIÓN

Una vez evaluado clínicamente el paciente de IC por historia clínica y exploración física, la mayoría de los síntomas y signos que presenta pueden ser tratados y controlados por el médico de familia en la consultas de atención primaria.

Pero existen una serie de signos y síntomas, que podemos considerar de gravedad, y que pueden hacer recomendable la remisión directamente al servicio de cardiología o de urgencias.

Estos son los siguientes:

  • Frecuencia cardiaca de 100 lpm
  • Tensión arterial sistólica < 100 mmHg
  • Taquipnea en reposo
  • Saturación de Oxigeno basal menor del 90%
  • Dolor torácico
  • Arritmia grave
  • Alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia aguda

Protocolo de seguimiento y manejo en atención primaria del paciente con insuficiencia cardiaca crónica

  • Optimización del tratamiento farmacológico.
  • Señales de alarma y manejo de las mismas.
  • Monitorización del paciente
  • Criterios de consulta y derivación.

Optimización del tratamiento farmacológico del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

FÁRMACOS A VALORAR:

INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA).
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):
BETABLOQUEANTES (BB)
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
DIGOXINA

1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

En pacientes hospitalizados, se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de iECA y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de iECA Dosis inicio Dosis objetivo
Captopril 6,25 mg/8h 50-100 mg/8h
Enalapril 2,5 mg/12h 10-20 mg/12h
Lisinopril 2,5-5 mg/24h 20-35 mg/24h
Ramipril 2,5 mg/24h 5 mg/12h
Trandolapril 0,5 mg/24h 4 mg/24h
c. Contraindicaciones:

Historia de angioedema.

Estenosis bilateral de las arterias renales.

K+ > 5 mmol/l.

Cr > 2,5 mg/dl.

Estenosis aórtica grave.

d. ¿Cómo deben usarse los iECA en la IC?
  • Inicio del tratamiento:
    • Dosis iniciales (ver apartado 1.b).
    • Revisar función renal e iones tras 1-2 semanas del inicio del tratamiento.
  • Ajuste de dosis:
    • Se intentará alcanzar la dosis objetivo o dosis máxima tolerada.
    • Aumentar dosis tras 2-4 semanas; en caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia no se aumentará la dosis (ver adelante).
    • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
    • Revisar función renal y los iones tras 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
  • Manejo de efectos adversos:
    • Empeoramiento de la función renal:

      Si Cr > 3 y < 3,5 mg/dl, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

      Si Cr > 3,5 mg/dl suprimir inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hiperpotasemia:

    Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

    Si K+ > 6 mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hipotensión sintomática:

    Es frecuente, mejora con el tiempo y los pacientes deben saberlo. Se reducirá la dosis de diuréticos y otros agentes hipotensores (excepto BB y antagonistas de la aldosterona). La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.

  • Tos:

    Si el IECA causa una tos molesta, se cambiará por un ARA II.

2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC y FEVI < 40% como tratamiento alternativo a los iECAS si intolerancia a los mismos.

b. Tipo de ARA II y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de ARA II Dosis inicio Dosis objetivo
Candesartan 4-8 mg/24h 32 mg/24h
Valsartan 40 mg/12h 160 mg/12h
c. Contraindicaciones:

Las mismas que se aplican a los iECA excepto el angioedema.

d. ¿Cómo deben usarse los ARA II?:
  • Inicio del tratamiento: igual que iECA.
  • Ajuste de dosis: igual que iECA.
  • Manejo de efectos adversos: igual que los iECA, a excepción de la tos.

3. BETABLOQUEANTES (BB):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

Si posible, en pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de BB y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de B Bloqueante Dosis inicio Dosis objetivo

Aviso a pacientes y familiares

La información recogida en esta página web está dirigida, únicamente, a profesionales sanitarios de la atención primaria. No deberá utilizar su información para diagnosticar o tratar ninguna enfermedad o problema de salud. Si presenta o duda sobre existencia de un problema de salud deberá contrastar esta información con su médico de cabecera.

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